Os melhores planos de saúde da América estão sendo injustamente atacados?

Vantagem do Medicare (MA) é o programa pelo qual idosos e deficientes podem se inscrever em planos privados de saúde, semelhantes aos planos que muitos deles tinham como empregados. O programa ocupa um lugar genuinamente único em nosso sistema de saúde.

Existem apenas dois lugares em nosso sistema de saúde onde os inscritos recebem subsídios de prêmios do governo para escolher uma vez por ano entre os planos de seguro concorrentes. No Trocas Obamacare, os planos franquias absurdamente altas, redes inaceitavelmente estreitas e prêmios tão altos que quase ninguém estava comprando seguro na parte não subsidiada do mercado até que o Congresso criou um resgate temporário ano passado.

A Programa de vantagens do Medicare, por outro lado, inscreveu quase metade de todas as pessoas elegíveis e tem índices de satisfação de 90 por cento ou mais.

Existem boas razões pelas quais o programa de mestrado funciona tão bem.

O Medicare Advantage é o único lugar em todo o sistema de saúde onde os planos de saúde se especializam em várias condições crônicas e anunciam para atrair pacientes com essas condições. Por outro lado, não há empregador em todo o país que busque atrair funcionários com diabetes, doenças cardíacas ou câncer. Os planos nas bolsas do Obamacare também parecem não ter interesse em inscritos de alto custo. Ao contrário, esses planos, juntamente com a maioria dos planos dos empregadores, parecem projetados para atrair os saudáveis ​​e evitar os doentes.

No programa Medicare Advantage, um médico que descobre uma alteração na condição médica de um paciente pode usar essas informações para obter um pagamento de prêmio mais alto para esse paciente. Esta é uma das razões pelas quais os planos de MA têm um interesse próprio financeiro em descobrir problemas médicos e resolvê-los. E é por isso que o Medicare Advantage é o único lugar em todo o sistema de saúde onde os planos de saúde competem agressivamente para resolver os problemas das pessoas doentes.

Estudos mostram que os planos de MA em geral fornecem cuidados de maior qualidade a um custo menor do que o Medicare de taxa por serviço. Por exemplo, um estudo recente descobriram que os planos de MA custam $ 1,704 a menos por inscrito por ano, todas as outras coisas iguais. Curiosamente, os planos mais bem avaliados são administrados por médicos e não são necessariamente HMOs. IntegraNet Saúde em Houston é um exemplo de plano administrado por um médico que atinge pontuações de qualidade muito altas e paga a seus médicos honorários por serviço.

Os idosos geralmente podem se inscrever em um plano de MA por não mais do que os prêmios da Parte B (ambulatorial) e da Parte D (medicamentos). Isso significa que eles evitam quase $ 2,000 um ano para o seguro medigap, que outros beneficiários gastam para preencher as lacunas no Medicare regular. Eles também recebem benefícios extras como audição, visão e atendimento odontológico que não estão disponíveis no Medicare regular.

Os planos de MA também estão atendendo aos necessidades das populações marginalizadas. Dois em cada três americanos de baixa renda elegíveis estão em planos MA, juntamente com mais da metade de todos os afro-americanos e mais de 60% dos hispânicos.

Então qual é o problema? Em um recente audiência na Câmara dos Deputados, as testemunhas tinham uma enorme quantidade deles. Críticos externos também entraram na conversa. Vou abordar essas questões uma a uma.

Os planos de MA negam aos inscritos cuidados de saúde necessários?

Os críticos apontaram um relatório pelo Escritório do Inspetor-Geral de Saúde e Serviços Humanos (OIG). Ele encontrou casos em que os pedidos dos médicos para autorização prévia de um medicamento ou procedimento foram negados pelos planos de MA, mesmo que o pedido fosse consistente com as regras gerais do Medicare. Embora não tenha encontrado nenhum caso de pacientes sendo negados os cuidados necessários, o relatório levantou o espectro dessa possibilidade.

No entanto, (1) o estudo analisou apenas alguns pedidos de autorização prévia (247 de uma população de 28 milhões de inscritos); (2) destes, 95% dos pedidos foram aprovados; e (3) dos que não foram aprovados, apenas 13% (33 casos ao todo) eram questionáveis.

Aqui está o problema com o relatório do EIG. UMA maioria dos médicos dizem que de 15% a 30% dos cuidados são desnecessários. A autorização prévia é usada para evitar procedimentos que geram desperdício e até mesmo inseguros. Além disso, quase todos concordam que nosso sistema de saúde oferece muito cuidado de baixo valor e muito pouco cuidado de alto valor. Todo o sistema MA foi criado em parte para resolver esse problema. Se os planos de MA estão fazendo o que devem fazer, esperamos que eles forneçam menos alguns tipos de serviços e mais outros tipos. Para avaliar o programa com precisão, o relatório do EIG precisava comparar os planos de MA com o que acontece no Medicare tradicional. No entanto, esse é o tipo de comparação que o relatório do EIG não fez.

Os planos de MA estão sobrecarregando o governo?

Os críticos também apontam um relatório pela Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC, um órgão independente que assessora o Congresso). Descobriu-se que as avaliações dos problemas médicos dos pacientes (“pontuações de risco”) são mais altas nos planos de MA do que no Medicare tradicional – levando a pagamentos de prêmios mais altos. No entanto, isso é de se esperar. Como os planos de MA recebem mais se os inscritos tiverem mais problemas de saúde, eles têm um incentivo financeiro para encontrar e documentar problemas médicos. Por outro lado, um médico que cobra por serviço não tem esses incentivos e, portanto, pode ser menos cuidadoso na manutenção de registros de pacientes.

Na medida em que as pontuações de alto risco são um problema, parte da resposta é realizar auditorias e multar planos de saúde que erram excessivamente na codificação do paciente. Ações mais drásticas devem ser tomadas se houver fraude real. Vale lembrar, no entanto, que uma estimativa US$ 60 bilhões um ano de gastos do Medicare é perdido por fraude – e quase tudo isso está no Medicare regular, não nos planos de MA.

O governo paga muito pelos planos de MA?

A Estudo MedPAC conclui que o Medicare paga 4% a mais do que teria gasto se os inscritos no MA estivessem no Medicare regular. No entanto, um estudo da indústria conclui exatamente o contrário – que o Medicare está gastando 9% menos. George Halvorson, ex-CEO da Kaiser Permanente, chama o estudo MedPAC de "mau padrão" e observa que os planos de MA têm 35% menos dias de emergência, 40% menos dias de hospital e muito mais eVisits.

Até o MedPAC, aliás, diz que os planos MA são mais econômicos.

Os planos de MA não atendem aos pacientes que têm as condições mais críticas? Os críticos também apontam um relatório pelo General Accounting Office (GAO) constatando que os pacientes em planos de MA são mais propensos a cancelar a inscrição e retornar ao Medicare regular em seu último ano de vida. Presumivelmente, este é o ponto em que os pacientes são os mais doentes, exigindo os cuidados mais caros.

No entanto, a taxa de abandono entre este grupo foi de apenas 4.6% em comparação com 1.7% para outros inscritos. Isso significa que mais de 95% dos pacientes no último ano de vida não retornaram ao Medicare regular.

Além disso, existem boas razões por que pacientes terminais podem se descadastrar, não tendo nada a ver com a qualidade de seus cuidados. Eles podem optar por entrar em um hospício, por exemplo, ou se mudar para ficar mais perto da família.

Sim, algumas reformas são necessárias.

O programa de mestrado não é perfeito. Há uma série de reformas necessárias, incluindo tornar as matrículas contínuas. Os inscritos devem poder entrar no plano certo para eles assim que sua condição de saúde mudar, em vez de esperar 12 meses por um período de inscrição aberta. Mas esta e outras reformas só melhorariam um bom programa.

Vou escrever mais sobre essas mudanças no futuro.