Termos de seguro de saúde para aprender quando as inscrições abertas começarem

Está temporada de inscrições abertas, a época do ano em que milhões de trabalhadores e aposentados americanos deve escolher um plano de saúde, sejam novos ou existentes.

Mas escolher um seguro de saúde pode ser um empreendimento vertiginoso. Os planos de saúde têm muitas partes móveis – que podem não entrar em foco à primeira vista. E cada um tem implicações financeiras para os compradores.

“É confuso, e as pessoas não têm ideia de quanto poderiam ter que pagar”, disse Carolyn McClanahan, planejador financeiro certificado e fundador da Life Planning Partners, com sede em Jacksonville, Flórida. Ela também é médica.

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Cometer um erro pode custar caro; os consumidores são geralmente bloqueados em seu seguro de saúde por um ano, com exceção limitada.

Aqui está um guia para os principais componentes de custo do seguro de saúde e como eles podem afetar sua conta.

O prêmio é o valor que você paga mensalmente a uma seguradora para participar do plano de saúde.

É talvez o componente de custo mais transparente e fácil de entender de um plano de saúde - o equivalente a um preço de etiqueta.

O prêmio médio para um indivíduo é de US$ 7,911 por ano – ou US$ 659 por mês – em 2022, de acordo com um Denunciar na cobertura do empregador da Kaiser Family Foundation, uma organização sem fins lucrativos. São $ 22,463 por ano - $ 1,872 por mês - para cobertura familiar.

No entanto, os empregadores muitas vezes pagam uma parte desses prêmios para seus trabalhadores, reduzindo bastante o custo. O trabalhador médio paga um total de US$ 1,327 por ano – ou US$ 111 por mês – para cobertura individual e US$ 6,106 – US$ 509 por mês – para cobertura familiar em 2022, após considerar a participação dos empregadores.

Seu pagamento mensal pode ser maior ou menor dependendo do tipo de plano que você escolher, o tamanho do seu empregador, sua geografia e outros fatores, de acordo com a KFF.

Prêmios baixos não se traduzem necessariamente em bom valor. Você pode ter que pagar uma grande conta mais tarde se consultar um médico ou pagar por um procedimento, dependendo do plano.

“Quando você está comprando um seguro de saúde, as pessoas naturalmente compram como fazem para a maioria dos produtos – pelo preço”, disse Karen Pollitz, codiretora do programa da KFF sobre proteção ao paciente e ao consumidor.

“Se você está comprando tênis ou arroz, sabe o que está comprando” pelo preço, disse ela. “Mas as pessoas realmente não deveriam apenas comprar preços, porque o seguro saúde não é uma mercadoria.

“Os planos podem ser bem diferentes” um do outro, acrescentou.

Muitos trabalhadores também devem um copagamento – uma taxa fixa em dólar – quando visitam um médico. Um “co-pagamento” é uma forma de compartilhamento de custos com as seguradoras de saúde.

O paciente médio paga US $ 27 por cada visita a um médico de cuidados primários e US $ 44 para visitar um médico especializado, de acordo com a KFF.

Os pacientes podem ter compartilhamento de custos adicionais, como co-seguro, uma porcentagem dos custos de saúde que o consumidor compartilha com a seguradora. Isso geralmente começa depois que você paga sua franquia anual (um conceito explicado mais detalhadamente abaixo).

A taxa média de co-seguro é de 19% para cuidados primários e 20% para serviços de cuidados especializados, de acordo com dados da KFF. A seguradora pagaria os outros 81% e 80%, respectivamente.

Por exemplo: se um serviço especializado custa US$ 1,000, o paciente médio pagaria 20% — ou US$ 200 — e a seguradora pagaria o restante.

Co-pagamentos e co-seguros podem variar de acordo com o serviço, com classificações separadas para visitas ao consultório, hospitalizações ou medicamentos prescritos, de acordo com a KFF. As tarifas e a cobertura também podem diferir para provedores dentro e fora da rede.

Franquias são outra forma comum de compartilhamento de custos.

Esta é a soma anual que um consumidor deve pagar do próprio bolso antes que a seguradora de saúde comece a pagar pelos serviços.

Oitenta e oito por cento dos trabalhadores abrangidos por um plano de saúde têm franquia em 2022, segundo a KFF. A pessoa média com cobertura única tem uma franquia de $ 1,763.

A franquia combina com outras formas de compartilhamento de custos.

Aqui está um exemplo baseado em uma taxa hospitalar de US$ 1,000. Um paciente com uma franquia de $ 500 paga os primeiros $ 500 do bolso. Este paciente também tem 20% de co-seguro, no valor de $ 100 (ou 20% da guia de $ 500 restantes). Essa pessoa pagaria um total de US$ 600 do bolso por esta visita ao hospital.

Os planos de saúde podem ter mais de uma franquia – talvez uma para assistência médica geral e outra para benefícios de farmácia, por exemplo, disse Pollitz.

Os planos familiares também podem avaliar as franquias de duas maneiras: combinando os custos desembolsados ​​anuais agregados de todos os membros da família e/ou sujeitando cada membro da família a uma franquia anual separada antes que o plano cubra os custos desse membro.

A franquia média pode variar muito de acordo com o tipo de plano: US$ 1,322 em um plano de organização provedora preferida (PPO); $ 1,451 em um plano de organização de manutenção de saúde (HMO); $ 1,907 em um plano de ponto de serviço (POS); e $ 2,539 em um plano de saúde de alta franquia, de acordo com dados da KFF sobre cobertura única. (Os detalhes dos tipos de plano estão mais detalhados abaixo.)

A maioria das pessoas também tem um “máximo desembolsado”.

Este é um limite no total de compartilhamento de custos que os consumidores pagam durante o ano – incluindo co-pagamentos, co-seguros e franquias.

“A seguradora não pode pedir um co-pagamento no médico ou na farmácia, ou pedir mais franquias”, disse Pollitz. "É isso; você deu seu quilo de carne.”

Mais de 99% dos trabalhadores com cobertura única estão em um plano com um máximo de desembolso, de acordo com a KFF.

E a faixa pode ser grande: 8% dos trabalhadores com cobertura única têm um máximo de menos de US$ 2,000, mas 26% têm um de US$ 6,000 ou mais, de acordo com dados da KFF.

Máximos desembolsados ​​para planos de saúde adquiridos por meio de um mercado Affordable Care Act não pode exceder $ 9,100 para indivíduos ou $ 18,200 para uma família em 2023.

As seguradoras de saúde tratam os serviços e os custos de maneira diferente com base em sua “rede”.

“Na rede” refere-se a médicos e outros provedores de saúde que fazem parte da rede preferencial de uma seguradora. As seguradoras assinam contratos e negociam preços com esses provedores na rede. Este não é o caso de provedores “fora da rede”.

Eis por que isso importa: as franquias e os máximos desembolsados ​​são muito mais altos quando os consumidores procuram atendimento fora da rede de sua seguradora - geralmente chegando ao dobro do valor na rede, disse McClanahan.

Às vezes, não há limite para os custos anuais para cuidados fora da rede.

“Seguro de saúde realmente tem tudo a ver com a rede”, disse Pollitz.

“Sua responsabilidade financeira por sair da rede pode ser bastante dramática”, acrescentou. “Isso pode expô-lo a algumas contas médicas sérias.”

Algumas categorias de planos não permitem cobertura para serviços fora da rede, com exceção limitada.

Por exemplo, os planos HMO estão entre os tipos de seguro mais baratos, segundo para Aetna. Entre as desvantagens: Os planos exigem que os consumidores escolham médicos da rede e exigem referências de um médico de atenção primária antes de consultar um especialista.

Da mesma forma, os planos EPO também exigem serviços na rede para cobertura de seguro, mas geralmente oferecem mais opções do que HMOs.

Os planos de POS exigem encaminhamentos para uma visita especializada, mas permitem alguma cobertura fora da rede. Os planos PPO geralmente oferecem prêmios mais altos, mas têm mais flexibilidade, permitindo visitas fora da rede e de especialistas sem referência.  

“Planos mais baratos têm redes mais finas”, disse McClanahan. “Se você não gosta dos médicos, pode não ter uma boa escolha e ter que sair da rede.”

Há cruzamento entre planos de saúde de alta franquia e outros tipos de planos; os primeiros geralmente carregam franquias de mais de US$ 1,000 e US$ 2,000, respectivamente, para cobertura individual e familiar e são combinadas com uma conta poupança de saúde, um maneira com vantagens fiscais para os consumidores economizarem para custos médicos futuros.

O orçamento está entre as considerações mais importantes, disse Ursinho Sol, cofundador e diretor administrativo da Sun Group Wealth Partners em Irvine, Califórnia, e membro do Conselho Consultivo da CNBC.

Por exemplo, você lutaria para pagar uma conta médica de US $ 1,000 se precisar de assistência médica? Nesse caso, um plano de saúde com um prêmio mensal maior e uma franquia menor pode ser sua melhor aposta, disse Sun.

Da mesma forma, os americanos mais velhos ou aqueles que precisam de muitos cuidados de saúde a cada ano – ou que esperam ter um procedimento caro no próximo ano – podem escolher um plano com um prêmio mensal maior, mas com requisitos de compartilhamento de custos mais baixos.

Pessoas saudáveis ​​que geralmente não maximizam seus gastos com saúde todos os anos podem achar mais barato ter um plano de alta franquia com uma conta poupança de saúde, disse McClanahan.

Os consumidores que se inscrevem em um plano de alta franquia devem usar suas economias mensais em prêmios para financiar um HSA, disseram os consultores.

“Entenda os primeiros dólares e os possíveis últimos dólares ao escolher seu seguro”, disse McClanahan, referindo-se aos prêmios iniciais e compartilhamento de custos de back-end.

Todo plano de saúde tem um “resumo de benefícios e cobertura”, que apresenta informações importantes sobre compartilhamento de custos e detalhes do plano de maneira uniforme em todos os seguros de saúde, disse Pollitz.

“Peço às pessoas que passem um pouco de tempo com a SBC”, disse ela. “Não espere até uma hora antes do prazo para dar uma olhada. As apostas são altas."

Além disso, se você estiver usando um médico ou uma rede de provedores de sua preferência, certifique-se de que esses provedores estejam cobertos pelo seu novo plano de seguro se você pretende mudar, disse McClanahan. Você pode consultar o diretório on-line na rede de uma seguradora ou ligar para seu médico ou provedor para perguntar se eles aceitam seu novo seguro.

O mesmo raciocínio vale para medicamentos prescritos, disse Sun: O custo de suas prescrições atuais mudaria sob um novo plano de saúde?