Como o centro de transplante cardíaco mais movimentado do mundo começou – uma história interna da primeira década

O Vanderbilt Transplant Center é atualmente o centro de transplante de coração mais movimentado do mundo. Esta é a história da construção da base para o que o Centro se tornou hoje - uma narrativa da década inicial dos 34 anos desde a fundação deste centro de transplante de múltiplos órgãos multidisciplinar e único. Mais de 12,300 transplantes adultos e pediátricos foram realizados em Vanderbilt. Vanderbilt não apenas realiza mais transplantes de coração anualmente do que qualquer outro centro, mas também é onde o paciente de transplante de pulmão sobrevivente mais longo foi transplantado há mais de três décadas.

Tudo começou com um telefonema.

Em 1985, fui bolsista em cirurgia de transplante na Faculdade de Medicina da Universidade de Stanford, operando sob a tutela do Dr. Norman Shumway. Shumway é considerado o “Pai do Transplante de Coração”, um título adequado para meu mentor, que era um cientista-cirurgião baseado em pesquisa. Por mais de duas décadas antes de minha chegada a Stanford, Shumway conduziu sistematicamente ciência básica e pesquisa pré-clínica de transplantes que culminou com a realização do primeiro transplante de coração humano nos Estados Unidos em 6 de janeiro de 1968 (Dr. Christiaan Barnard, usando técnicas e conhecimentos que Shumway desenvolveu ao longo de décadas, realizou o primeiro transplante de coração entre humanos na África do Sul um mês antes.).

Foi enquanto completava meu programa de bolsas com Shumway que, tarde da noite, meu telefone tocou. Do outro lado da linha estava o Dr. Harvey Bender, chefe de cirurgia cardíaca em Vanderbilt: “Bill”, disse ele, “Ike Robinson (então vice-chanceler de Vanderbilt) e eu gostaríamos que você voltasse para casa em Nashville para se juntar Walter (Merrill, MD) para iniciar e construir um programa de transplante de coração.”

Na época, o transplante de coração estava em sua infância. Os primeiros resultados clínicos promissores de Shumway, solidamente fundamentados em mais de duas décadas de meticulosa pesquisa básica e pré-clínica, sugeriam que o transplante de coração algum dia se tornaria rotina. Naquele momento, porém, nem um único transplante de coração havia sido realizado no Tennessee. O campo ainda era considerado experimental.

Fiquei intrigado com a oferta de Bender, mas imaginei um sonho muito maior do que ele havia proposto. Esse sonho era criar um novo conceito - um centro de transplante multi-órgãos e multidisciplinar sob o mesmo teto. Ninguém tinha feito isso. A grande visão incluiria cuidados de transplante mais holísticos e focados no paciente – para corações, mas também para uma infinidade de órgãos. Essa escala levaria a um melhor atendimento ao paciente e a sinergias que outros programas nunca poderiam alcançar.

A ligação de Bender me inspirou a pesquisar mais e refinar o que estava se infiltrando em minha mente. Era uma meta audaciosa, mas que eu sabia que no lugar certo, com os recursos certos e com um compromisso inabalável com a descoberta científica contínua, se tornaria realidade.

Expandindo o Modelo de Órgão Único de Stanford para um Centro de Órgãos Múltiplos: Colaboração

Em Stanford, o Dr. Shumway se concentrou em quebrar silos; ele defendeu o poder da equipe colaborativa, respeitando expressamente os papéis vitais das enfermeiras (muito incomuns para os cirurgiões cardíacos daqueles primeiros tempos!) e de todos os membros da equipe de transplante. Sob sua orientação no início da década de 1980, ele me ensinou o poder de organizar em equipes coesas profissionais de diversas formações. O excelente atendimento de transplante, ele praticou, foi melhor alcançado reunindo pesquisa, atendimento clínico e profissionais de educação. Eu sabia que isso tinha de ser aplicado ao recém-concebido modelo Vanderbilt Transplant de vários órgãos, com a dimensão distintamente única de ser realizado em toda uma gama de órgãos, não apenas no coração.

No recém-concebido centro de transplante de Vanderbilt, os anestesiologistas, cirurgiões, psiquiatras, enfermeiras, assistentes sociais, especialistas em reabilitação e fisioterapia, cientistas clínicos, especialistas em ética e especialistas em doenças infecciosas se reuniriam em um local, lado a lado, todos laser focado no paciente. A troca natural e fluida dentro de um único Centro entre as muitas disciplinas médicas, cirúrgicas e de pesquisa traria novas ideias a serem exploradas. Talvez, refletimos na década de 1980, até mesmo teríamos sucesso um dia em transplantes de pulmão único, notoriamente malsucedidos naqueles anos.

Apenas uma instituição, a Universidade de Pittsburgh, havia tentado algo semelhante, então sob a liderança do renomado cirurgião de transplante de fígado Dr. Thomas Starzl. Mas lá o transplante era isolado por tipo de órgão em programas separados, sem colocalização geográfica. Em outros programas existentes em todo o país, o transplante foi construído em torno de um único órgão, com a maioria em torno de um único cirurgião de alto nível. Essa ênfase em um único cirurgião – ou em um único órgão – normalmente levava a um programa que não poderia ser sustentado por décadas. Nosso objetivo era construir a base para um programa que prosperaria por gerações.

A mudança para Vanderbilt: tornando o sonho real

De volta a Stanford enquanto ainda completava minha bolsa, formalizei o plano. Elaborei uma proposta de negócios, pesquisa e clínica de 45 páginas que descrevia em detalhes como o novo Centro seria bem-sucedido, mesmo em uma época em que o reembolso de terceiros para transplante de coração não existia. As barreiras financeiras eram formidáveis.

Aceitei o cargo e cheguei a Vanderbilt em 1985.

Reunimos a equipe multidisciplinar de transplante idealizada e, juntos, formulamos uma missão única, em torno da qual todos nos alinhamos culturalmente: “Avançar os aspectos médicos e científicos do transplante por meio de programas inovadores e multiespecializados em educação, pesquisa e clínica prática."

A equipe que reunimos se comprometeu coletivamente a estabelecer a Vanderbilt como líder nacional em transplantes – e faríamos isso incluindo e dominando todo o espectro de cuidados, desde o cuidado crônico antes do transplante, passando pelo procedimento cirúrgico, até o cuidado de longo prazo do paciente e família pós-transplante. Isso foi décadas antes da percepção atual da importância dos “episódios de cuidado” para o cuidado baseado em valor. Era muito mais do que “resultados cirúrgicos”. Foi o melhor para nossos pacientes e suas famílias antes, durante e muito depois do procedimento de transplante.

Felizmente, Vanderbilt tinha uma forte experiência em transplantes. Na década anterior, os drs. Keith Johnson e Bob Richie juntos estabeleceram um programa de transplante renal de muito sucesso em Nashville em Vanderbilt. Mas o grande sonho se estendia muito além do rim: adicionaríamos coração, depois fígado, pâncreas, medula óssea, pulmão e transplantes combinados de coração e pulmão. Recrutaríamos um especialista dedicado em doenças infecciosas com conhecimento especializado em transplante para ser compartilhado em todos os órgãos. Traríamos um especialista em ética de transplante em tempo integral, inédito na época, para nos ajudar a resolver as difíceis decisões de vida e morte neste novo mundo de alta demanda por transplante, mas escasso suprimento de órgãos de doadores. Quem receberia os escassos órgãos e quem morreria esperando? Os procedimentos científicos de rápido avanço nunca antes possíveis introduziram novas questões de equidade em saúde que a sociedade nunca teve que considerar. Assim, construímos a estrutura para consideração dessas questões éticas no Centro desde o início.

Para transplante, dados precisos e prontamente acessíveis foram mais importantes para o sucesso do que para qualquer outro campo médico. Precisávamos dos dados clínicos e financeiros em tempo real para que pudéssemos avançar de forma inteligente e segura no campo novo e em constante mudança, não apenas deixá-lo evoluir. Desde o primeiro dia, nós do Centro medimos tudo: custos, processos, medidas de qualidade, resultados e resultados funcionais.

O transplante tornou-se o campo mais regulamentado da medicina. Pela primeira vez, o governo federal sabiamente exigiu esses dados, não apenas para procedimentos financiados pelo governo, mas para todos os transplantes. O setor de transplantes era considerado um bem público. Nós, do mundo dos transplantes, estávamos anos à frente de outras especialidades médicas em relatar e medir resultados clínicos.

Uma lição do passado: o papel crítico da inovação

Quando embarcamos em nossa jornada em meados da década de 1980, o transplante de coração estava em sua infância. Cada avanço bem-sucedido introduziria novos problemas, novos desafios, que exigiriam novas soluções. A inovação com reinvenção contínua, sabíamos, tinha de ser incorporada à nossa cultura. Assim, construímos uma equipe apaixonada pela solução contínua de problemas para o que viria a acontecer.

Tive uma experiência anterior durante o treinamento cirúrgico em Boston que me ensinou o alto custo de bloquear a inovação. Em 1980, como residente de cirurgia cardíaca no Hospital Geral de Massachusetts (MGH), o Conselho de Curadores do hospital colocou dramaticamente uma moratória indefinida sobre o transplante de coração. Este anúncio surpreendente, cuja lógica foi exposta no prestigiado New England Journal of Medicine, citou o custo e uma filosofia utilitária – a questão crucial, eles escreveram, sendo “qual escolha colheria o maior bem para o maior número”.

Fiquei atordoado - e profundamente desapontado. Senti fortemente que a decisão política dos curadores, embora bem-intencionada, foi míope e equivocada com base na ciência da época. Como os próprios hospitais que haviam sido pioneiros no transplante de rim três décadas antes proibiram um procedimento cardíaco promissor que poderia salvar milhares de vidas? Em vez de trabalhar com seus muitos recursos para ser pioneiro nesse novo procedimento, que avança rapidamente, a liderança do hospital fechou abruptamente a porta para inovações e pesquisas clínicas que melhorariam o atendimento ao paciente. A proibição da inovação clínica se expandiu para os outros hospitais de Harvard em Boston.

Reconhecidamente com um toque de amargura por causa de minha própria convicção sobre o futuro dos transplantes de coração e pulmão, deixei o MGH e Boston para me juntar a Shumway em Stanford, que havia se comprometido com forte pesquisa clínica e inovação. E levou anos depois que a moratória foi finalmente levantada para Boston alcançar outros centros. Há um custo em dizer “não” à inovação.

Compromisso Institucional com Inovação e Equidade

Desde o início, em Vanderbilt, fizemos da equidade na saúde uma prioridade. Acreditamos que essas inovações que salvam vidas devem estar disponíveis não apenas para a pequena minoria que pode pagar do próprio bolso seis dígitos por um novo coração. A liderança de Vanderbilt, especificamente o Conselho de Administração, endossou a abertura de nossas portas para os pacientes mais necessitados, não apenas para aqueles que podiam pagar. Eventualmente, é claro, nosso Centro precisaria pagar nossas próprias despesas. Mas durante os primeiros anos da década de 1980, quando as seguradoras ainda não haviam começado a cobrir o transplante, Vanderbilt absorveu os custos iniciais do paciente. Esse investimento inicial inteligente nos permitiu aumentar o volume de pacientes desde o início, acumular os dados e desenvolver a experiência para demonstrar, por meio de resultados medidos de forma abrangente, o imenso valor do transplante de coração para o paciente, para a comunidade e, finalmente, para a nação.

Ganhar a designação alguns anos depois de nosso início como um “centro de excelência” nacional para empresas como Honeywell e Blue Cross, e depois para o Medicare, nos permitiu montar o caso convincente e baseado em evidências para um seguro comercial mais amplo e reembolso do Medicaid, e assim maior acesso para todos os pacientes. O investimento em inovação e equidade em saúde estabeleceu uma base sólida para o futuro, tornando-se pilares da nossa cultura e missão.

Engajar-se ativamente nas políticas públicas

O transplante de coração depende de um suprimento limitado de órgãos de doadores, que é fortemente regulamentado para garantir segurança e justiça. Assim, desde o início sabíamos que muito do nosso progresso dependeria de políticas públicas desenvolvidas e implementadas em nível estadual e nacional. Embora tenhamos sido treinados como uma equipe médica, entendemos que era imperativo que nos engajássemos ativamente nas políticas públicas.

A liderança do nosso Centro apoiou e participou da evolução inicial da United Network for Organ Sharing (UNOS), mandatada pelo governo, para garantir que todos os americanos pudessem obter acesso equitativo e justo a esses novos procedimentos que salvam vidas. De nota histórica interessante, o modelo original da UNOS em meados da década de 1980 cresceu a partir do pré-existente Fundação de Procura de Órgãos do Sudeste, onde Keith Johnson de Vanderbilt e outros se envolveram ativamente e desempenharam papéis de liderança.

No nível estadual, quando em 1990 o Tennessee retirou o cartão de doador de órgãos do verso da carteira de motorista estadual, nós do Centro lançamos e lideramos a campanha popular estadual chamada “Dê vida à sua carteira”. Dois anos depois, o cartão de doador foi devolvido às licenças onde permaneceu nos últimos 30 anos.

Hoje: O centro de transplante cardíaco mais movimentado do mundo

O Vanderbilt Transplant Center realizou mais de 12,300 transplantes adultos e pediátricos. Isso é atualmente realizando mais transplantes de coração do que qualquer outro no mundo. Para todos os transplantes, é quinto no país. É um dos poucos programas de transplante designados pelo Departamento de Assuntos de Veteranos dos EUA para fornecer transplantes de coração e fígado aos veteranos de nossa nação.

A base sólida do Centro foi lançada em sua primeira década de existência. Foi construído sobre um sonho - e uma cultura e compromisso com a ciência, dados, inovação e centralização no paciente. As duas décadas seguintes, cuja história será contada por outros, testemunharam um crescimento tremendo:

· Coração: Em 1989, primeiro ano do Multi-organ Center (cinco anos após o primeiro transplante de coração em Vanderbilt), realizamos 28 transplantes de coração, entre os mais altos do país. Trinta e dois anos depois, em 2022, o Centro realizou um recorde 141 transplantes de coração, mais do que qualquer outro centro do mundo (a Ásia não relata dados). Este marco foi alcançado sob a liderança do Dr. Ashish Shah e Dr. Kelly Schlendorf. Mais de 1,749 transplantes de coração foram realizados em Vanderbilt.

· Rim: Mais de 7,100 transplantes de rim, pâncreas-rim simultâneo e pâncreas foram realizados em Vanderbilt. Em 1989, o Centro realizou 89 procedimentos de transplante renal; esse número mais do que triplicou para 315 por 2021.

· Pulmão: Em 1990 lançamos nosso programa de transplante de pulmão único, realizando cinco transplantes no primeiro ano, sob a liderança do autor e pneumologista Dr. Jim Loyd. Em 2021 o Centro realizou 54 transplantes de pulmão. Ao longo da vida do programa, mais de 700 transplantes de pulmão e coração-pulmão combinados foram realizados.

Pamela Everett-Smith, o quarto paciente de transplante de pulmão do nosso Centro em 1990, é o paciente de transplante de pulmão único com maior sobrevida conhecido nos Estados Unidos. Dr. Walter Merrill e o autor (Frist) realizaram seu transplante há 32 anos. Em um artigo de 2021 no Repórter VUMC, Pamela compartilhou: “Tenho 56 anos agora e não pensei que veria 30, muito menos 56. Só agradeço a Deus por cada dia que ele me dá.”

· Fígado: Em 1990, o Dr. Wright Pinson, hoje Vice-CEO e Diretor do Sistema de Saúde do Vanderbilt University Medical Center, foi recrutado para iniciar o programa de transplante de fígado. Em 2021 o Centro realizou Fígado 123 transplantes. Mais de 2,700 transplantes de fígado foram realizados desde que o Dr. Pinson iniciou o programa. O Dr. Pinson sucedeu o autor como Diretor do Centro de Transplantes em 1993 e ocupou esse cargo até 2011.

Vanderbilt também lidera o país na expansão de doadores, sendo pioneira no uso de doadores expostos à hepatite C em transplantes de receptores não infectados (que são tratados após o transplante) e no ex vivo sistema de perfusão, que melhora a qualidade do órgão e estende a janela de tempo operacional usando uma máquina para bombear sangue continuamente através do órgão, em vez de armazená-lo no gelo antes do transplante.

Esta é a história da primeira década, que lançou as bases sólidas sobre as quais persistiu uma notável trajetória de crescimento. Agora, mais de 30 anos após sua fundação, o Vanderbilt Transplant Center continua a transformar inúmeras vidas e superar nossos primeiros sonhos. Agradecemos aos muitos médicos e funcionários que trabalharam para tornar esse sonho uma realidade. E um agradecimento especial aos pacientes e familiares que nos confiaram seus cuidados.