Parte I – Desperdícios e Ineficiências Administrativas

Este é o primeiro de uma série de quatro partes sobre o relatório recém-lançado do Conselho de Assuntos de Saúde sobre Gastos e Valores em Saúde, “Um roteiro para a ação.” Cada peça detalhará uma das quatro áreas prioritárias do relatório, que fornece recomendações sobre como os EUA podem adotar uma abordagem mais deliberada para moderar o crescimento dos gastos com saúde e maximizar o valor.

Em fevereiro de 3^rd, o Conselho de Assuntos de Saúde sobre Gastos e Valor em Saúde divulgou seu relatório, “Um roteiro para a ação.” É o culminar de quatro anos de estudo, debate e colaboração entre 21 especialistas na área da saúde, cada um representando diversos setores da indústria. Nosso objetivo era adotar uma abordagem apartidária e baseada em evidências para entender os crescentes gastos com saúde em nosso país, o valor que obtemos com esses gastos e fazer recomendações sobre como podemos maximizar o valor enquanto desaceleramos o crescimento dos gastos.

Atuei como copresidente desse esforço, junto com a ex-comissária da FDA, Dra. Margaret Hamburg. Quando embarcamos nessa jornada pela primeira vez em janeiro de 2019, sabíamos que seria um desafio difícil – controlar os gastos com saúde é um objetivo declarado dos formuladores de políticas há décadas, com pouco para mostrar. No entanto, nossa tarefa tornou-se ainda mais complexa com as convulsões na saúde provocadas pela pandemia e pelo destaque necessário sobre as desigualdades em todos os aspectos da vida americana – incluindo a saúde – que foi levantado pelo trágico assassinato de George Floyd. À medida que o mundo ao nosso redor mudava, trabalhamos para ajustar e estendemos nosso trabalho no Conselho por um ano. Lançamos nosso relatório este mês, produto de quatro anos de pesquisa e colaboração.

Priorizamos a criação de um relatório que pudesse ser imediatamente colocado em ação, não deixado em uma prateleira e que pudesse ser usado de alguma forma por todos - reguladores federais e estaduais, por provedores e pagadores e pelo setor privado em geral - e poderia angariar apoio em ambos os partidos políticos.

Com foco na mudança dentro do sistema de saúde, incluímos propostas que afetariam as alavancas identificadas de: preço de cuidado, volume de cuidado, misturar de serviços, e crescimento de preço e volume. Após extenso estudo, reuniões e conversas com especialistas externos, nos concentramos em quatro áreas prioritárias:

· racionalização administrativa,

· regulação de preços e suportes para a concorrência,

· metas de crescimento de gastos, e

· pagamento baseado em valor.

Esta peça descreve nossas ações recomendadas sobre simplificação administrativa.

Definindo Gastos Administrativos e Desperdícios: Escopo do Problema

Para cada área política que abordamos, primeiro procuramos defini-la. Foram considerados os gastos administrativos em saúde, descritos em um dos cuecas de apoio para o nosso relatório final, ser “duas categorias principais: despesas relacionadas a cobrança e seguro, que incluem gerenciamento de sinistros, documentação clínica e codificação e autorização prévia, e despesas não relacionadas a cobrança e seguro, que podem ser consideradas como despesas gerais de negócios e incluem garantia de qualidade, impostos especiais de consumo e lucros e custos de credenciamento”. Mais sucintamente, o renomado economista de saúde de Harvard e membro do Conselho David Cutler chamou-lhe, “os custos não clínicos de administrar um sistema médico”.

Sem dúvida, alguns desses gastos administrativos são essenciais para o funcionamento dos sistemas. Mas certamente há um desperdício enorme, que definimos como gastos que não contribuem de forma alguma para os resultados da saúde.

Atributo de estimativas 15 - 30 por cento do gasto nacional total com saúde para a administração, com pelo menos metade desse gasto demonstrado ser ineficaz ou perdulário. Isso significa que US$ 300 a US$ 600 bilhões são desperdiçados a cada ano.

Como meu mentor, o economista de saúde de Princeton, Dr. Uwe Reinhardt, explicou em seu livro Preço Fora, “Nenhum outro país entre as economias desenvolvidas gasta quase tanto em despesas administrativas para cuidados de saúde quanto os Estados Unidos.” Uma análise recente do Fundação Peterson descobriu que os EUA estão gastando mais de US$ 1,000 por pessoa em custos administrativos, “cinco vezes mais do que a média de outros países ricos e mais do que gastamos em saúde preventiva ou de longo prazo”.

A escala do crescimento de nossos gastos administrativos foi capturada ainda mais em um pedaço pelo Dr. Robert Kocher publicado em 2013 no Revisão de negócios de Harvard. Ele e seus colegas descobriram que ao longo de 22 anos (1990 – 2012), houve um aumento de 75% no número de trabalhadores no sistema de saúde de nosso país, mas a esmagadora maioria (95%) estava em cargos não médicos. De fato, para cada médico havia dezesseis trabalhadores não médicos, e 10 deles eram “pessoal puramente administrativo e gerencial, recepcionistas e balconistas de informações e escriturários”. O tamanho do braço administrativo da assistência médica americana tornou-se assustador.

Em última análise, foram os dados que nos obrigaram a enfrentar essa área de gastos. Mas todos nós também tínhamos nossas próprias histórias anedóticas sobre os desafios que enfrentamos em nossos locais de trabalho com requisitos regulamentares cada vez maiores, registros eletrônicos de saúde demorados e extensa papelada de cobrança, credenciamento e autorização prévia. Duplicação desnecessária e burocracia são comuns. Os dados correspondem às nossas próprias experiências vividas no campo da saúde.

As Recomendações

Racionalização Administrativa: Padronização de Processos

Embora a quantia “certa” para gastar em administração possa estar em debate, nosso Conselho concordou amplamente que nossa atual trajetória de gastos era demais e estava pronta para ação.

Primeiro, nos concentramos em simplificar os processos para quatro áreas de alto custo: diretórios de provedores, credenciamento e autorização prévia, bem como para processar reivindicações, reconhecendo que cada uma cria uma carga notável que poderia ser simplificada com certas etapas habilitadas por tecnologia que padronizariam fluxo de dados. Nosso primeiro conjunto de recomendações é o seguinte:

· Coleta de dados para diretórios de provedores – A legislação estadual e federal exige que os planos de saúde forneçam aos membros diretórios com informações sobre os provedores da rede, o que pode ser simplificado usando uma única plataforma para trocar informações do diretório. Atualmente, estima-se que a manutenção de diretórios de fornecedores custe às práticas médicas até US$ 2.76 bilhões anualmente, com uma única plataforma economizando pelo menos US$ 1.1 bilhão por ano.

· Coleta de dados para apoiar o credenciamento de provedores – Tanto os hospitais quanto os planos de saúde conduzem o credenciamento para garantir que os provedores estejam atualizados sobre educação e licenciamento, mas, como qualquer médico, assistente médico ou enfermeira pode atestar, pode ser um processo demorado que os deixa de lado esperando a aprovação quando eles poderia estar cuidando. O uso de uma única plataforma para facilitar o credenciamento com vários planos de saúde pode economizar quase 40% nos custos de credenciamento por mês nas práticas clínicas, além de simplificar o processo.

· Processamento Centralizado de Reivindicações – Modelado de acordo com a câmara de compensação automática do setor bancário, que permite a transferência segura e padronizada de dinheiro ou produtos financeiros entre duas partes, uma câmara de compensação centralizada de sinistros de assistência médica padronizaria a transmissão eletrônica de informações de cobrança entre provedores e pagadores. David Cutler, de Harvard, estimou que essa abordagem poderia economizar US$ 300 milhões por ano e reduzir efetivamente as fraudes no sistema.

· Recolha de Dados para Apoio à Autorização Prévia – Embora a autorização prévia possa ser importante para gerenciar custos e garantir o uso adequado, também é onerosa para os médicos. Isso pode ser simplificado primeiro exigindo que a autorização prévia seja feita eletronicamente, em vez de por telefone ou fax. Alguns estados como Massachusetts e Michigan já estão tomando medidas para automatizar ou padronizar esse processo.

Racionalização Administrativa: Harmonização das Medidas de Qualidade

Finalmente, dentro desta área prioritária, o Conselho recomenda ação sobre o conjunto excessivo e duplicado de provedores de métricas que devem capturar:

· Harmonização de longo prazo das medidas de qualidade – Nós, no Conselho, apoiamos amplamente a qualidade, os dados e a medição, mas concordamos que o número excessivo e a diversidade confusa de métricas de qualidade hoje diminuem significativamente nossa capacidade de interpretar dados de maneira eficaz em todos os sistemas e sobrecarrega desnecessariamente os fornecedores. Por exemplo, o CMS usa mais de 2,200 medidas e métricas apenas em seus programas. Uma estimativa coloca os custos de relatórios de qualidade em US$ 15 bilhões por ano para provedores – um total que poderia ser reduzido pela metade com a padronização. A harmonização das métricas de qualidade tem amplo apoio da indústria, embora exija coordenação entre muitas partes interessadas.

A necessidade, exemplos e próximos passos

Meu colega e amigo, o economista de saúde de Vanderbilt, Larry Van Horn, há muito argumenta que “um sistema de seguro é a última maneira que você escolheria para financiar ou pagar por qualquer coisa”. E se estivéssemos começando do zero, provavelmente redesenharíamos nosso sistema atual. Mas, trabalhando realisticamente dentro dos limites da estrutura atual, podemos começar simplificando alguns dos fardos administrativos que foram erguidos em grande parte para dar suporte ao complexo aparato de cobrança e seguro que financia a saúde. Este é um “fruto fácil” que os formuladores de políticas, reguladores e executivos de saúde podem obter.

Ele também pode servir como um guia para inovadores e empreendedores do setor privado que buscam maneiras de melhorar a eficiência e a produtividade em nosso setor de saúde. Pensando em minha própria experiência através da Frist Cressey Ventures, estamos trabalhando com várias empresas de tecnologia que estão eliminando o desperdício e fazendo a diferença na carga administrativa de assistência médica:

· Um exemplo é Memorando Health, que faz parceria com fornecedores, pagadores e organizações farmacêuticas para digitalizar os fluxos de trabalho clínicos existentes para permitir iniciativas de atendimento remoto, apoiar o envolvimento dos membros e acelerar as operações de ensaios clínicos. A plataforma da empresa integra e automatiza fluxos de trabalho de atendimento complexos, apoiando as equipes de atendimento ao triar de forma inteligente as preocupações e dados relatados pelo paciente para os membros apropriados da equipe de atendimento e fornecendo aos pacientes uma comunicação bidirecional proativa em suas jornadas de atendimento.

· Outro é DexCare, uma plataforma de otimização de acesso que oferece aos sistemas de saúde a infraestrutura necessária para dimensionar e otimizar o atendimento habilitado digitalmente em uma ampla gama de linhas de negócios, eliminando assim o desperdício e as ineficiências de funções administrativas e de gerenciamento isoladas.

· Carta Saúde também está fazendo a diferença neste espaço. Ele usa a tecnologia para remover tarefas administrativas mundanas e demoradas dos ombros dos médicos, aproveitando o valor dos dados clínicos por meio de sua combinação de tecnologia orientada por IA e uma equipe multidisciplinar de especialistas. O resultado são conjuntos de dados confiáveis ​​e de alta qualidade para uso nas iniciativas de uma organização de saúde para operar com mais eficiência, otimizar a prestação de cuidados, melhorar os resultados dos pacientes e permitir que os médicos pratiquem no topo de sua licença.

Estes são apenas alguns exemplos dentro da minha própria esfera de inovadores do setor privado fazendo a diferença. Mas para uma mudança em larga escala, precisaremos de engajamento e comprometimento no topo do governo federal e estadual, e de dentro dos sistemas de saúde legados líderes.

Tendo como pano de fundo o debate sobre o teto da dívida influenciando o clima político atual, encorajamos os legisladores a consultarem nosso relatório em busca de recomendações que possam gerar economias reais em assistência médica à medida que abordam os crescentes gastos federais. Da mesma forma, esperamos que os estados, os laboratórios da democracia, também assumam essa responsabilidade e demonstrem como agir agora pode melhorar a qualidade e o valor, reduzindo efetivamente o crescimento dos gastos com saúde. Nós, como Conselho, reconhecemos que alcançar essas mudanças não será fácil, mas oferecemos este roteiro para iniciar o processo de mudança.