Parte III - Metas de crescimento de gastos

Este é o terceiro de uma série de quatro partes sobre o relatório recém-lançado do Conselho de Assuntos de Saúde sobre Gastos e Valores em Saúde, “Um roteiro para a ação.” Cada peça detalha uma das quatro áreas prioritárias do relatório, que fornece recomendações sobre como os EUA podem adotar uma abordagem mais deliberada para moderar o crescimento dos gastos com saúde e maximizar o valor. A terceira parte concentra-se em nossas recomendações sobre o estabelecimento de metas de crescimento de gastos. Leia as partes um e dois SUA PARTICIPAÇÃO FAZ A DIFERENÇA e SUA PARTICIPAÇÃO FAZ A DIFERENÇA.

A Conselho de Assuntos de Saúde sobre Gastos e Valor em Saúde olhou para os estados como laboratórios para a experimentação e inovação de políticas. Uma área que os membros do Conselho dedicaram tempo investigando, com apresentações de especialistas em várias reuniões, são os esforços do estado para estabelecer metas de crescimento de gastos. Dois estados em particular lideraram nessa área: Maryland e Massachusetts.

O exemplo de Maryland

Maryland tem uma longa história de definição de metas de crescimento que remonta à década de 1970, quando estabeleceu a definição de taxas para todos os pagadores para pagamentos hospitalares. Habilitado por uma renúncia do Medicare, Maryland foi isento de certos regulamentos federais de saúde em troca de garantir que os pagamentos de pacientes internados do Medicare por internação crescessem a uma taxa abaixo da taxa de crescimento nacional. O estado estabelecia taxas para serviços hospitalares de internação e todos os terceiros pagavam a mesma taxa. Esse esforço evoluiu em 2014 para um orçamento hospitalar global que englobava serviços hospitalares para pacientes internados e ambulatoriais. Sob o que ficou conhecido como Maryland Modelo de todos os pagadores, o estado criou um orçamento anual prospectivo para cada hospital com base nas tendências históricas de gastos, segundo o qual as receitas anuais estavam sujeitas a um teto fixo. Os hospitais continuaram a receber pagamentos de taxas por serviço, mas tiveram a capacidade de ajustar seus valores nominais de taxas ao longo do ano para permanecer dentro do orçamento.

Ao considerarmos esse modelo inovador, nos voltamos para os dados. Nosso grupo achou atraente uma 2019 relatório da CMS avaliando o Maryland All-Payer Model que demonstrou ao longo de cinco anos um crescimento 2.8% mais lento nas despesas do Medicare do que em um grupo de comparação correspondente, que rendeu quase US$ 1 bilhão em economia para o Medicare (em relação às despesas do grupo de comparação). Outro resultado positivo CMS encontrado foi que “quase todos os hospitais investiram em coordenação de atendimento, planejamento de alta, equipe de trabalho social, programas de transição de atendimento ao paciente e uso sistemático de planos de atendimento ao paciente” em resposta ao modelo. Em 2019, Maryland aproveitou seu sucesso e fez a transição para um modelo de custo total de atendimento, que expandiu ainda mais sua definição de taxas para provedores não hospitalares. Ainda estamos aprendendo o impacto dessa nova iteração.

O exemplo de Massachusetts

Em Massachusetts, outra abordagem para diminuir os gastos com saúde foi realizada pela Massachusetts Health Policy Commission (HPC), uma agência estadual independente estabelecida pela legislação em 2012. Com as taxas de gastos com saúde do estado historicamente excedendo a média nacional, Massachusetts encarregou a Comissão para mantê-lo em linha com o crescimento econômico geral do estado. O Conselho de Comissários da HPC define uma referência anual de crescimento dos custos de saúde, uma meta estadual para a taxa de crescimento das despesas totais de saúde, que inclui todas as despesas médicas pagas a pagadores privados e públicos, valores de compartilhamento de custos do paciente e custo líquido de seguro privado. Além disso, a Comissão tem poderes de monitoramento e execução para lidar com despesas atípicas. Até agora, o estado teve resultados mistos, mantendo consistentemente e com sucesso o crescimento abaixo da média nacional, mas em alguns anos superando o benchmark.

Um de nossos próprios membros do Conselho, o economista de saúde de Harvard David Cutler, faz parte desta Comissão e compartilhou suas experiências significativas com nosso grupo.

David me disse: “Ter uma meta de crescimento de gastos concentra a atenção do pessoal clínico e dos pagadores na necessidade urgente de economizar dinheiro. Representa um compromisso para manter a acessibilidade dos cuidados de saúde que explicita o que o público espera do setor de cuidados de saúde. Também ajuda o governo a entender o que o setor de saúde precisa para reduzir custos.” Ele continuou: “Em Massachusetts, descobrimos que a meta e as ações em torno dela inspiradas são essenciais para reduzir o crescimento dos gastos médicos”.

Recomendações de relatório

Considerando as ações de convocação de Maryland e Massachusetts, refletimos em nosso Denunciar que: “Um ingrediente que falta nos esforços dos EUA para moderar o crescimento dos gastos com saúde é um locus para ação coletiva”. Alguns outros estados parecem concordar. Além de Maryland e Massachusetts, Califórnia, Connecticut, Delaware, Nevada, Nova Jersey, Oregon, Rhode Island e Washington estão considerando ou implementando ativamente iniciativas para moderar os gastos com saúde por meio do estabelecimento de metas.

O Conselho incentiva esse tipo de ação estadual, com apoio federal, para convocar as partes interessadas a se envolverem na coleta, análise e discussão de dados necessárias que possam estimular o estabelecimento, monitoramento e aplicação de metas de crescimento de gastos com saúde que sejam adequadamente avaliadas em relação à economia. crescimento. Nosso relatório detalha quatro recomendações para permitir essa abordagem:

· Definição de metas de crescimento de gastos com suporte de dados – Os estados são incentivados a desenvolver taxas-alvo de crescimento dos gastos com saúde em relação ao tamanho de sua economia e de acordo com as metas estaduais de equidade, acessibilidade e acessibilidade. Isso pode ser feito individualmente, em coordenação com outros estados ou com o governo federal, e o mecanismo pode ser uma comissão semelhante às usadas em Maryland ou Massachusetts, ou por meio de outras estruturas dedicadas ou pré-existentes. A governança deve ser feita por diversas partes interessadas e com transparência pública. As metas de crescimento podem ser atreladas a um indicador econômico chave, como o produto bruto do estado, a renda familiar, o salário ou o Índice de Preços ao Consumidor.

· Monitoramento do crescimento dos gastos com suporte de dados – Os estados que adotam metas de crescimento de gastos devem desenvolver uma entidade de monitoramento – concedida por meio de legislação ou ação executiva – para obter dados das partes interessadas e acompanhar o desempenho relativo à meta. Este componente é necessário para entender a variação de gastos e as altas taxas de crescimento e seus impulsionadores, identificar partes interessadas específicas com altos gastos ou crescimento e detectar disparidades entre subgrupos populacionais.

· Aplicação de metas de crescimento de gastos com suporte de dados – Para que as metas sejam eficazes, é necessário que haja um mecanismo de cumprimento. As ações de fiscalização podem variar dependendo da entidade (como pagador ou sistema de saúde) e do resultado desejado, e podem incluir relatórios públicos de dados, justificativa pública de gastos ou preços, planos de melhoria de desempenho ou multas diretas e outras penalidades. A Comissão de Massachusetts tem usado predominantemente uma estratégia de “nomear e envergonhar” como forma de encorajar os pagadores e provedores a controlar os gastos atípicos, embora mais recentemente a Comissão tenha implementado um plano de melhoria de desempenho para um grande sistema de saúde. Como demonstra a experiência de Massachusetts, os mecanismos de fiscalização podem precisar ser ajustados para lidar com diferentes situações.

· Apoio Federal para Infraestrutura de Dados – A infraestrutura de dados necessária para implementar metas de crescimento de gastos é cara e requer pessoal altamente treinado. Recomendamos o apoio federal para os estados comprometidos com a realização deste trabalho. O governo federal também pode fornecer padrões de dados comuns e disseminação de melhores práticas.

Focamos nos estados devido à sua atividade preexistente neste espaço e sua capacidade de implementar essas mudanças políticas com mais agilidade, bem como sua compreensão diferenciada das necessidades de sua população. No entanto, também há desvantagens em uma abordagem liderada pelo estado, incluindo a criação de uma colcha de retalhos ainda maior de diferentes requisitos de dados e relatórios para pagadores e provedores que têm presença em vários estados. Também veremos variações na implementação, já que alguns estados – como na expansão do Medicaid – optarão por não participar.

Existem também algumas áreas de preços de assistência médica em que os estados têm controle mínimo, incluindo as ações de empregadores e fundos auto-segurados e aspectos dos preços de medicamentos, incluindo patentes federais. Por essas razões, o Conselho incentiva os estados que se engajam nesse trabalho a buscar a coordenação federal e a interoperabilidade entre os estados para reduzir a carga de relatórios para atores multiestaduais.

Minority Report

Essas preocupações foram parte do motivo pelo qual um subconjunto de membros do Conselho emitiu uma opinião minoritária sobre as metas de crescimento dos gastos estatais, que foi incluída na versão final Relatório de Assuntos de Saúde. Devido a algumas dúvidas de que esses modelos seriam adequados para todos os estados, dada a ampla diversidade geográfica, tamanho da população, orçamentos estaduais e clima político, o Conselho pleno não apoiou essa abordagem. É o único segmento de recomendações onde foi registrado um relatório minoritário, que eu co-assinei.

O ponto de vista da minoria não rejeitou as taxas de crescimento dos gastos, mas recomendou esperar mais dados antes de encorajar a participação de todos os 50 estados. Observamos: “Parece mais prudente olhar para esses pioneiros para gerar as evidências necessárias em apoio ou rejeição ao estabelecimento de metas, para que os demais estados possam aprender com sua experiência”. Com alguns estados vendo taxas de crescimento tão baixas quanto 2013% no período de 2019 a XNUMX, eles podem não ser adequados para os investimentos em infraestrutura de dados, pessoal e sistema de saúde em larga escala necessários para adotar metas de crescimento com eficácia.

Também expressamos preocupação com o fato de essa abordagem estar em desacordo com algumas de nossas outras recomendações do relatório – ou seja, reduzir custos administrativos e evitar intervenções de preços em mercados competitivos de assistência médica.

Olhando para o futuro

À medida que mais e mais estados embarcam no desafio de definir metas de crescimento de gastos, teremos a oportunidade de aprender com um aumento significativo na coleta e monitoramento de dados que informarão nossas decisões de assistência médica e nos permitirão atender melhor nossas populações de pacientes. Quer adotemos metas de crescimento em todos os estados, em nível federal ou estritamente conforme a necessidade, essa é uma ferramenta que deve ser mais bem avaliada ao procurar maneiras de moderar o crescimento descomunal e sistêmico dos gastos com saúde.