Parte IV - Pagamento Baseado em Valor

Esta é a quarta e última parcela da minha série sobre o relatório de fevereiro de 2023 do Conselho de Assuntos de Saúde sobre Gastos e Valores em Saúde, “Um roteiro para a ação.” Cada peça detalha uma das quatro áreas prioritárias do relatório, que incluem recomendações sobre como os EUA podem adotar uma abordagem mais deliberada para moderar o crescimento dos gastos com saúde e maximizar o valor. Atuei como copresidente dessa iniciativa, junto com a ex-comissária da FDA, Dra. Margaret Hamburg. Esta parte final descreve nossas ações recomendadas sobre pagamento baseado em valor. Clique aqui para ler Parte I, Parte II e parte III.

Nos últimos anos, o setor de saúde passou por uma mudança cultural não apenas priorizando melhor valor e atendimento mais abrangente, mas também na forma como esses serviços são pagos. Os dias de modelos de pagamento estritamente de taxa por serviço – onde médicos ou centros de saúde são pagos por cada serviço individual prestado – estão diminuindo. E os modelos de pagamento baseados em valor entraram em ação para os setores público e privado.

Em um esforço para reduzir os custos de assistência médica em rápido crescimento, os modelos de atendimento e pagamento baseados em valor atraíram muita atenção por seu potencial de reduzir custos e, ao mesmo tempo, melhorar os resultados. Esses modelos vêm em uma variedade de formas e tamanhos, combinando arranjos inovadores que priorizam a qualidade do atendimento em detrimento da quantidade de serviços prestados. Alguns exemplos desses modelos incluem pagamento em pacote, organizações de atendimento responsável e até captação global completa.

Mas o surgimento de modelos de pagamento baseados em valor não veio sem desafios.

Na verdade, o benefício da implementação desses tipos de modelos foi modesto e, até agora, não resultou em economia significativa para pagadores, provedores ou pacientes. E devido à complexidade e variabilidade desses modelos de pagamento exclusivos – embora criem um ambiente propício à inovação – há muito poucos dados que possam ser usados ​​para acompanhar o progresso ou as melhores práticas.

Até hoje, a maioria pesquisa concentrou-se em economias atribuíveis a organizações de cuidados responsáveis ​​(ACOs), que foram estabelecidas sob a Lei de Cuidados Acessíveis de 2010. Estudos mostraram economias do Medicare variando de pouco menos de 1% a mais de 6% do total de gastos por pessoa. E resultados da pesquisa são mistos ao examinar as economias obtidas com os modelos de pagamento em pacote. Há ainda menos dados disponíveis sobre modelos de capitação, provavelmente devido ao fato de que há tão poucos sistemas de entrega nos EUA que recebem pagamentos capitados como sua principal fonte de reembolso.

Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) acreditam que precisam reformular sua abordagem de pagamento baseado em valor, informados pelos aprendizados dos modelos anteriores. Como a liderança do CMS explicou em um Assuntos de Saúde 2021 Por outro lado, oferecer muitos modelos tornou o pagamento baseado em valor “excessivamente complexo” e, às vezes, criou “incentivos opostos e até conflitantes”. Além disso, a natureza voluntária dos modelos “limita o potencial de economia e a plena capacidade de testar uma intervenção, porque os participantes optam por participar quando acreditam que se beneficiarão financeiramente e optam por sair (ou nunca aderir) quando acreditam que correm risco de perdas .” De fato, mais da metade dos pagamentos de assistência médica ainda são baseados em taxas por serviço.

Os críticos são rápidos em argumentar que economias modestas resultam de falhas fundamentais na reforma de pagamento com foco em valor, mas o Conselho de Assuntos de Saúde sobre Gastos e Valor em Saúde acredita que a falta de economia pode ser o resultado de desafios de design e implementação que exigem investigação e experimentação . Por fim, o Conselho viu uma clara necessidade de examinar mais a fundo a capacidade dos modelos de pagamento baseados em valor reduzirem significativamente o custo dos serviços de saúde, reconhecendo que eles podem desempenhar um papel crítico no desenvolvimento de um sistema de saúde fiscalmente responsável.

Apesar das economias mínimas relatadas, estamos otimistas de que a experimentação contínua com pagamento baseado em valor produzirá resultados positivos. Além disso, pagamentos baseados em valor são a única abordagem entre nossas recomendações que pode abordar simultaneamente todas as quatro alavancas que impulsionam o crescimento dos gastos com saúde: 1) preço do atendimento, 2) volume do atendimento, 3) combinação de serviços e 4) crescimento de preço e volume.

Aqui estão nossas quatro recomendações para conduzir a implementação futura desses modelos:

1. Menos modelos e melhor alinhamento entre os pagadores: O Conselho apóia o Centro de Inovação do Medicare e Medicaid para limitar o número de modelos de pagamento baseados em valor sendo usados. O Conselho também incentiva mais colaboração pública e privada – particularmente em nível local e regional – para escolher e implementar um número limitado de modelos que atendam às necessidades mais específicas de nossas comunidades.
2. Incentivos mais fortes para os pacientes: O Conselho recomenda que os pacientes sejam cada vez mais incentivados a obter cuidados baseados em valor de entidades como sistemas de prestação de contas ou grupos de provedores. Esses incentivos podem incluir o “aprisionamento” do paciente ou membro a um sistema de entrega específico que seja responsável por seus cuidados.
3. Aumento dos níveis de risco financeiro e clínico para os beneficiários: O Conselho apóia o aumento do risco financeiro, o que significa aumentar a parcela de economias ou perdas pelas quais os beneficiários são responsáveis ​​e aumentar a amplitude dos serviços pelos quais os beneficiários estão em risco, o que aumentará a flexibilidade do sistema de entrega. Isso dará aos sistemas de entrega mais especificidade para determinar como tratar e gerenciar suas populações de pacientes e fazê-lo de forma mais eficiente e eficaz.
4. Exploração de incentivos para abordar os determinantes não médicos da saúde: O Conselho reconhece que muitos fatores sociais não médicos afetam a maneira como os pacientes navegam pelos serviços de saúde e, por fim, os resultados de saúde. Alguns pagadores e sistemas de saúde já estão experimentando fornecer apoio aos pacientes para acessar serviços como moradia, alimentação e sistemas de transporte. Recomendamos que esses incentivos sejam oferecidos de forma mais ampla.

Subjacente a cada uma dessas recomendações está o reconhecimento de que os cuidados de saúde se estendem além das quatro paredes de nossas clínicas e hospitais. Os fatores sociais ou determinantes não médicos da saúde estão intrinsecamente ligados aos resultados da saúde e podem determinar quando e com que frequência os pacientes procuram atendimento.

Um dos muitos pontos fortes dos modelos de cuidados baseados em valor é a capacidade de abordar os fatores não médicos de resultados de saúde ruins e fornecer aos pacientes cuidados de melhor qualidade, mais acessíveis e acessíveis. Muitas organizações baseadas em valor nos setores público e privado já estão liderando aqui.

Por exemplo, empresas como Saúde do Monograma – uma empresa que ajudei a fundar em 2019 (e atualmente atuo como presidente) – usa modelos de atendimento baseados em valor para transformar o atendimento renal e desenvolveu estruturas altamente promissoras nas quais são capazes de melhorar os resultados dos pacientes, reduzindo custos e melhorando o acesso.

Quando perguntei como o Monograma teve tanto sucesso, foi isso que o CEO Mike Uchrin me disse:

“O modelo de cuidado baseado em valor do Monogram está funcionando porque desenvolvemos cuidadosamente nossas intervenções clínicas para focar em caminhos de cuidado baseados em evidências muito específicos, que foram demonstrados em pesquisas clínicas para melhorar os resultados de saúde dos pacientes. No entanto, o aspecto mais importante que impulsionou a adoção generalizada do modelo de atendimento baseado em valor da Monogram é que estruturamos nossas soluções de atendimento financeiro e clínico para atender às necessidades regulatórias, clínicas e financeiras dos produtos de seguro com as maiores taxas de prevalência de doenças renais e doença policrônica – Medicare Advantage, Planos de Necessidades Especiais Elegíveis Duplas e Planos de Expansão do Medicaid. Como assumimos a principal responsabilidade regulatória programática em nosso modelo de atendimento baseado em valor, como o gerenciamento de casos e doenças complexas, bem como o gerenciamento de terapia medicamentosa, os planos de saúde patrocinados pelo governo podem acelerar a adoção porque integramos de maneira eficiente e eficaz os serviços de prestação de cuidados da Monogram em suas ofertas financeiras, rede de provedores, bem como modelos de programas clínicos de atendimento.”   

A plataforma de cuidados baseados em valor da Monogram educa e apóia os pacientes enquanto fornece serviços de cuidados abrangentes e multidisciplinares para doença renal crônica, doença renal terminal e outras condições policrônicas. Este modelo prioriza o valor e a qualidade dos serviços. E, ao fazer isso, eles estão tornando o tratamento mais acessível e colocando a experiência do paciente em primeiro plano.

Para essas empresas inovadoras e modernas, não se trata apenas de economizar dinheiro. Trata-se também de fornecer melhor qualidade e acesso aos cuidados. E este é o valor real do atendimento baseado em valor: a capacidade de mudar a forma como os pacientes navegam no setor de saúde e tornar os cuidados de saúde mais acessíveis e acessíveis.

O potencial para modelos de pagamento baseados em valor, acredito, é imenso. E, se priorizarmos as quatro principais recomendações do Conselho, esses modelos têm o potencial de reduzir sistematicamente os custos gerais dos serviços de saúde, ao mesmo tempo em que melhoram os custos, as experiências e as jornadas de saúde de pacientes individuais.