Idosos que optaram por planos privados de seguro Medicare não devem ter vergonha de rejeitar as pré-autorizações, de acordo com um novo estudo.
Dos 35 milhões de solicitações de inscritos no Medicare Advantage que buscam autorização prévia para serviços de saúde ou medicamentos em 2021, dois milhões dessas solicitações foram negadas total ou parcialmente, de acordo com uma nova análise da Kaiser Family Foundation (KFF), uma organização sem fins lucrativos.
Mas dos 11% dos casos contestados, as seguradoras anularam mais de 4 em 5 (82%) de suas decisões iniciais, de acordo com o relatório.
Os resultados sinalizam que o processo de aprovação pode criar obstáculos desnecessários para os pacientes receberem atendimento médico e enfatizam que os idosos podem querer gastar mais tempo procurando esses planos populares para evitar esses aborrecimentos.
“A alta frequência de resultados favoráveis na apelação levanta questões sobre se uma parcela maior de determinações iniciais deveria ter sido aprovada”, escreveram Jeannie Fuglesten Biniek, diretora associada da KFF, programa de Política de Medicare e Nolan Sroczynski, analista de dados da KFF.
“Isso pode refletir solicitações iniciais que falharam em fornecer a documentação necessária. Em ambos os casos, os cuidados médicos solicitados por um prestador de cuidados de saúde e finalmente considerados necessários foram potencialmente adiados devido ao passo adicional de recorrer da decisão inicial de autorização prévia, o que pode ter efeitos negativos na saúde dos beneficiários”, concluíram os autores.
Não aceite não como resposta
O aro de pré-autorização afeta principalmente as pessoas inscritas nos planos Medicare Advantage, uma versão privatizada e gerenciada do programa tradicional do Medicare.
Em 2022, praticamente todos os inscritos no Medicare Advantage (99%) estavam inscritos em um plano que exigia autorização prévia para alguns serviços. Mais comumente, serviços de custo mais alto, como quimioterapia ou estadias em instalações de enfermagem especializadas, exigem autorização prévia, de acordo com o estudo da KFF, que revisou dados de 515 contratos do Medicare Advantage, representando 23 milhões de inscritos no Medicare Advantage.
A autorização prévia para cobertura de seguro existe há muito tempo. É uma maneira de as seguradoras controlarem seus custos, fazendo uma triagem para supostamente verificar se as pessoas não estão recebendo procedimentos e serviços prescritos que não são clinicamente necessários.
“As seguradoras diferem em como usam a pré-autorização”, disse Biniek ao Yahoo Finance. “Fiquei surpreso com a quantidade de variação entre os planos ou entre as seguradoras.”
Por exemplo, a taxa de negação variou de 3% para Anthem e Humana a 12% para CVS (Aetna) e Kaiser Permanente, descobriram os pesquisadores. A proporção de recusas apeladas foi quase duas vezes maior para CVS (20%) e Cigna (19%) do que a média (11%). Enquanto uma parcela substancialmente menor (1%) das negações da Kaiser Permanente foi apelada.
Para ser claro, uma fração (380,000) desses procedimentos e serviços que receberam luz verde quando os pacientes recuaram foram apenas parcialmente cobertos. Um pedido de autorização prévia, por exemplo, pode ter incluído 10 sessões de terapia, mas apenas cinco foram aprovadas, descobriram os pesquisadores.
Ainda assim, “as pessoas que passam por esse processo de apelação geralmente são bem-sucedidas”, disse Biniek. “Não sabemos se é porque as pessoas que optam por apelar têm o melhor caso a apresentar, mas pode haver mais oportunidades para que algumas dessas solicitações sejam aprovadas.”
Vantagem do Medicare versus Medicare tradicional
Embora o Medicare tradicional raramente exija autorização prévia para serviços de saúde ou remédios, a grande atração dos planos Medicare Advantage é que eles geralmente oferecem alguma cobertura para benefícios não incluídos no Medicare tradicional, como óculos, cobertura odontológica e aulas de ginástica.
Cerca de um em cada quatro (24%) beneficiários do Medicare inscritos em um plano Medicare Advantage citaram seus benefícios adicionais para escolher seu plano, de acordo com o Seguro de Saúde Bienal de 2022 do Fundo Commonwealth Vistorias de 1,605 adultos inscritos no Medicare. Um em cada cinco (20%) também apontou o limite de gastos diretos como o principal motivo de sua escolha.
“Esta é uma das grandes compensações que as pessoas fazem ao escolher o Medicare Advantage”, disse Biniek.
Mas muitos o fazem. No ano passado, quase metade (48%) dos beneficiários elegíveis do Medicare, ou 28.4 milhões de pessoas de 58.6 milhões de beneficiários do Medicare em geral, estavam inscritos nos planos Medicare Advantage.
Os compradores do Medicare Advantage precisam perguntar sobre a política de pré-autorização
Portanto, uma maneira de ajudar a evitar o incômodo de apelar de pré-autorizações negadas é pesquisar esses requisitos entre os diferentes planos Medicare Advantage quando os idosos desejam se inscrever, disse Biniek.
Como parte de sua supervisão dos planos Medicare Advantage, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) exigem que essas seguradoras enviem dados para cada contrato Medicare Advantage que inclua o número de determinações de autorização prévia feitas durante um ano e se a solicitação foi aprovada . As seguradoras são adicionalmente obrigadas a indicar o número de decisões iniciais que foram apeladas e o resultado desse processo.
“O relatório Kaiser não inclui motivos para negações, mas outros estudos mostraram que a falta de papelada e erros na codificação médica são comuns”, Philip Moeller, especialista em Medicare e Seguridade Social e principal autor do “Obtenha o que é seu” série de livros sobre Seguridade Social, Medicare e assistência médica, disse ao Yahoo Finance.
O motivo pelo qual o relatório não cobre detalhes sobre recusas: As seguradoras do Medicare Advantage não são obrigadas a indicar o motivo pelo qual uma negação foi emitida no relatório ao CMS, como se o serviço não foi considerado clinicamente necessário, documentação insuficiente foi fornecida ou outro requisitos de cobertura não foram cumpridos, de acordo com os pesquisadores.
“Quando é negado, eles têm que dizer ao paciente o motivo”, disse Biniek. “Se forem negados, vale a pena conversar com o provedor e entrar em contato com a seguradora para garantir que eles entendam o motivo.”
A boa notícia é que o governo Biden recomendou mudanças no processo de aprovação. Em dezembro, o CMS publicou duas regras para exigir que os planos Medicare Advantage renovem o processo eletrônico que usam para aprovar serviços e prescrições médicas.
As disposições do primeira regra proposta destinam-se a melhorar a utilização de processos de autorização prévia eletrónica, bem como a celeridade e transparência das decisões, e aplicam-se ao Medicare Advantage e a algumas outras seguradoras. O segunda regra proposta esclarece os critérios que podem ser usados pelos planos Medicare Advantage na configuração de políticas de autorização prévia e o período de validade de uma autorização prévia.
“Olhando para o futuro, as seguradoras do Medicare Advantage foram notificadas pelo CMS e pelo Congresso para melhorar consideravelmente seu processo de autorização prévia”, disse Moeller. “É provável que as coisas melhorem, mas é claro que isso é pouco conforto para as pessoas que negaram tratamento injustamente. A mensagem aqui é que os apelos funcionam e que as pessoas devem recuar com mais frequência contra decisões desfavoráveis”.
Kerry é repórter sênior e colunista do Yahoo Finance. Siga-a no Twitter @kerryhannon.
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Fonte: https://finance.yahoo.com/news/retirees-may-face-this-hassle-with-medicare-advantage-survey-finds-140959662.html